Основные механизмы действия глюкокортикостероидов (ГКС) были

рассмотрены нами в главе, посвященной ингаляционной терапии.

По мере нарастания отека слизистой оболочки гортани,

показания к использованию этих препаратов расширяются, а

ингаляционная терапия не всегда возможна (оказание неотложной

помощи на догоспитальном этапе, отсутствие необходимых

технических устройств). Кроме этого, ингаляционные воздействия

не позволяют создать высокую концентрацию ГКС в крови в течение

короткого отрезка времени.

Вышеуказанные моменты логично обусловливают широкое

использование парентерального введения ГКС, а показания к их

назначению, с учетом предполагаемых фармакологических и

бесспорных терапевтических эффектов, нередко рассматриваются,

как абсолютные.

Частота применения ГКС связана еще и с тем, что всем

медицинским работникам хорошо известно следующее:

кратковременное назначение, даже очень высоких доз этих

препаратов, практически не вызывает побочных явлений, а резкое

прекращение введения не сопровождается синдромом отмены .

Значимость приведенных положений велика, поскольку показания к

длительному применению ГКС при синдроме вирусного крупа

отсутствуют.

Острота процесса, чаще всего приводит к тому, что возможны

всего 2 варианта реагирования на введение ГКС:

1. Отек слизистой оболочки гортани уменьшается, или, по

крайней мере, стабилизируется - в этом случае дальнейшее

использование ГКС (более 1-2 суток) становится нецелесообразным,

т.к. на первый план выходят фактор времени и другие варианты

2. Несмотря на введение ГКС отек гортани продолжает

нарастать. Ситуация очень динамичная, способная в течение тех же

1-2 суток, а чаще нескольких часов, привести к необходимости

интубации. Осуществление последней, в свою очередь, делает

дальнейшее использование ГКС нерациональным.

Чем выше терапевтическая активность того или иного препарата,

чем многограннее фармакологические эффекты - тем большая

осторожность необходима при его назначении. Сказанное в полной

мере относится и к ГКС, несмотря на то, что основное количество

нежелательных реакций возникает, главным образом, после их

длительного применения.

Использование ГКС для лечения синдрома вирусного крупа имеет

2 отрицательных момента, знание и учет которых особенно важен

(нежелательных эффектов, на самом деле, значительно больше, но

мы рассмотрим наиболее актуальные).

В ряду препаратов, относящихся к ГКС выделяют:

1. Обладающие минералкортикоидной активностью -

гидрокортизон, преднизолон, преднизон.

2. Не обладающие минералкортикоидной активностью -

метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон.

Актуальность этого деления состоит в том, что ГКС с

минералкортикоидной активностью обладают способностью к задержке

натрия и воды с соответствующей стимуляцией потерь калия .

Это утверждение, на первый взгляд, кажется парадоксальным. С

одной стороны, ГКС высокоэффективны. Именно они чаще всего

становятся преградой на пути больного к реанимационному

отделению. С другой стороны, они же способствуют летальности?!

Тем не менее, справедливость подобного вывода, при более

детальном рассмотрении, не вызывает сомнений.

Механическое обеспечение проходимости дыхательных путей,

санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ, травматизация слизистой

оболочки и прочие моменты, неминуемо связанные с реанимационным

этапом оказания медицинской помощи, сами по себе повышают риск

бактериальных осложнений. Не трудно предугадать, что если

указанные манипуляции осуществляются на фоне введения высоких

доз ГКС, то опасность существенно возрастает.

В этом и состоит наиболее сложный тактический аспект

применения ГКС.

Да, преднизолон серьезнейшая преграда на пути больного к

интубационной трубке! Но, коль скоро, этот рубеж, несмотря на

Ваши усилия, преодолен и интубация трахеи все-таки произведена -

тот же преднизолон из союзника, превращается в весьма опасного

противника.

Это утверждение очень трудно сколько-нибудь убедительно

подтвердить или опровергнуть. Но возле постели ребенка,

погибающего от деструктивной пневмонии - сквозь шум респиратора,

писк монитора и бульканье воздуха в плевральных дренажах -

очень хочеться найти ответ на вопрос: почему? На первый взгляд,

убедительных причин более чем достаточно. Да, родители двое

суток не обращались за медицинской помощью; да тяжелый фон; да

госпитальная флора. Но кто, положа руку на сердце, выскажет

убежденность в том, что не введение преднизолона стало последней

каплей, переполнившей чашу и приведшей к трагедии?!

Исключительная этическая сложность этого вопроса состоит

прежде всего в том, что однозначный ответ, как, впрочем, и

одной чаше весов, пусть горькие, но единицы, а на другой -

тысячи больных, в спасении которых ведущая роль принадлежит ГКС.

Поиск золотой середины труден, но реален. В его основе -

знание четких показаний к применению ГКС.

Введение ГКС при вирусном крупе ставит своей целью

воздействие на воспалительный процесс, часто весьма умеренный,

но всегда опасно локализованный . Именно воспалительный

отек слизистой оболочки гортани является основной точкой

приложения ГКС. Другие патогенетические механизмы крупа - спазм

и гиперсекреция - если и подвержены благотворному влиянию ГКС,

то косвенно - через уменьшение отека. По крайней мере, ни при

гиперсекреторной, ни при спазматической форме вирусного крупа

ГКС не относятся к препаратам первоочередного выбора.

Следовательно, основным и абсолютным показанием к введению

ГКС являются отечные формы вирусного крупа вне зависимости от

степени тяжести.

Приведенная ниже таблица N 4 ставит своей целью увязать

целесообразность или нецелесообразность (в таблице,

соответственно, "да" или "нет") введения ГКС в зависимости от

тяжести состояния и клинической формы крупа. Параллельно

КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА	СТЕПЕНЬ КОМПЕНСАЦИИ
	I	I-II	II	II-III	III
ОТЕЧНАЯ	да ингал.	да в/м	да в/м	да в/в	да в/в
СПАЗМАТИЧЕСКАЯ	нет	нет	нет	да в/в	нет
ГИПЕРСЕКРЕТОРНАЯ	нет	нет	нет	да в/в	нет
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ	нет	да ингал.	да в/м	—	—

Комментировать эту таблицу можно долго, но вся возможная

аргументация невольно будет повторять содержание главы 2.7.

Отметим только, что указания на в/м или в/в введение ГКС вовсе

не исключают их параллельного использования ингаляционно.

Приведенная информация отнюдь не является следствием лишь

умозрительных заключений. В ее основе - реальный практический

опыт. В ситуациях, обозначенных в таблице словом "да",

применение ГКС действительно дает отчетливый положительный

Со словом "нет" положение несколько иное. Сказать, что

положительный эффект отсутствует нельзя: больным становится

лучше, но от других способов лечения. Применение ГКС

принципиально не изменяет результаты, отсюда резонный вывод о

нецелесообразности их (ГКС) использования.

В свете вышеизложенного, возможны вполне закономерные

сомнения. При спазматической и гиперсекреторной формах ГКС на

результаты терапии не влияют. Но ведь отек слизистой оболочки

гортани в той или иной степени выраженности присутствует всегда.

По крайней мере теоретически, уменьшение выраженности, пусть не

ведущего, но одного из имеющихся патогенетических механизмов,

весьма желательно, а использование ГКС не может вызвать

принципиальных возражений хотя бы в тех случаях, когда имеющаяся

клиническая симптоматика позволяет быть уверенным в том, что до

интубации дело не дойдет.

Пояснения по этому поводу состоят в следующем. Прежде всего,

и это главное, вирусный круп, как никакая другая инфекционная

патология, не поддается прогнозированию, даже при наличии

огромного опыта работы с этой категорией больных. Постоянный

риск возникновения критических ситуаций - непременный спутник

стенозирующего ларинготрахеита. Но если признать, что интубация

трахеи на фоне введения ГКС и даже просто введение ГКС без

всяких интубаций повышают риск бактериальных осложнений, то

вполне резонно подчеркнуть: назначения ГКС, без четких на то

показаний, необходимо тщательно избегать .

Совершенно другое дело - спазматические и гиперсекреторные

формы крупа на этапе перехода от субкомпенсации к декомпенсации

(круп II-III). Вероятность развития критических ситуаций -

ларингоспазма или обтурации мокротой - теснейшим образом связана

с выраженностью отека гортани, а, следовательно, введение ГКС

вполне резонно.

Существует еще один нюанс, учет которого довольно важен при

использовании ГКС.

Утверждение о том, что применение ГКС, особенно в условиях

стационара, требует обязательного "прикрытия" антибиотиками -

инфекцию, активизацию бактериальной флоры и соответствующий риск

осложнений.

При условии, что аргументация, приведенная в главе

"Профилактическая антибактериальная терапия" признана

убедительной, вывод становится однозначным. Если и гормоны, и

антибиотики, каждый в отдельности риск бактериальных осложнений

повышают, то суммация этих факторов наверняка не приведет к

положительным результатам.

Но врачей, убежденных в обоснованности профилактической

антибактериальной терапии, очень много. Это неудивительно - ведь

подобная тактика не только десятилетиями обосновывалась научными

Минздрава. Вот и остается надеяться, что, сузив показания к

применению ГКС, мы лишим поклонников профилактической

антибиотикотерапии одного из аргументов в пользу последней.

Нами уже был подчеркнут тот факт, что осуществление интубации

трахеи делает дальнейшей применение ГКС нерациональным. Тем не

менее, существует одна, но существенная оговорка. Если интубация

трахеи произведена в связи с резким отеком слизистой оболочки

гортани (стеноз 3), то, даже при использовании минимально

возможного размера интубационной трубки, механическая компрессия

тканей остается весьма значительной. В данной ситуации имеет

смысл однократное введение высоких доз ГКС при условии, что до

интубации они не применялись. Очевидно: устранение гипоксии на

фоне использования ГКС значительно быстрее уменьшит явления

отека, что, в свою очередь, позволит избежать локальных

трофических расстройств.

Приведенная информация вплотную подвела нас к необходимости

решения исключительно важного вопроса - выбора оптимальной дозы

Сведения о сравнительной противовоспалительной активности

различных ГКС присутствуют во многих руководствах, и

фармакологических, и терапевтических. Однако, практическая

реализация этого момента, нередко вызывает затруднения, так что

повторение может оказаться совсем не лишним.

Таблица N 5.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ГКС .

Реально используемые в педиатрических стационарах препараты

этой группы, производятся с учетом их активности, что чрезвычайно

удобно для практического применения. Хорошо зная рекомендуемые

дозы преднизолона (в мг) - а именно на этот препарат

ориентированы большинство источников литературы - практический

врач не испытывает особой нужды в пересчете на мг другого

препарата. Достаточно запомнить, что терапевтическая активность

Основные сложности связаны с применением гидрокортизона -

единственного из имеющихся отечественных препаратов. Врачу,

привыкшему к "удобствам" импортных ГКС, бывает, порой, очень

трудно перестроиться. Вместо ампулы преднизолона вводят ампулу

гидрокортизона - 2 мл 2,5% раствора - а после этого сетуют на

то, что "наш гидрокортизон никуда не годится".

Из таблицы N 5 следует, что эквивалент 30 мг преднизолона -

120 мг гидрокортизона, т.е. почти 5 мл раствора. Но если 90 мг

преднизолона - 3 мл - достаточно часто и без особых эмоций

назначаются при лечении вирусного крупа, то 15 мл гидрокортизона

представляются дозой очень большой, не говоря уже о том, что в/м

введение таких количеств препарата, по меньшей мере,

затруднительно.

Во главу угла любых рассуждений о принципах дозирования того

или иного лекарственного средства всегда должны быть положены

реальные возможности достижения терапевтического эффекта.

Поэтому, если решение о целесообразности введения ГКС принято, то

использование "косметических" доз в терапии острого и опасно

локализованного воспалительного процесса нерационально.

Практический опыт показывает, что терапевтические успехи при

вполне могут быть достигнуты и без него. Действительно

высокоэффективная доза, при адекватно сформулированных

показаниях, никак не меньше 3-5 мг/кг.

Очень важно подчеркнуть, что в терапии вирусного крупа, как

правило, не имеет смысла говорить о суточной дозе. По нашим

данным в 90% случаев, при отечной форме заболевания достаточно

было однократного введения преднизолона в дозе 3 мг/кг (круп

I-II) или 5 мг/кг (круп II). Отсутствие терапевтического эффекта

практически всегда говорит об ошибке в дифференциальной

диагностике клинической формы.

Поэтому, если после первого введения ГКС улучшения не

наступает - последующее их применение становится

нецелесообразным , а ведь именно использование малых доз нередко

обусловливает необходимость повторных введений. По крайней мере,

представляется более логичным пойти по пути однократного

назначения ребенку 30 мг преднизолона, чем делать 3 инъекции,

вводя по 10 мг.

При условии, что стартовый положительный эффект закреплен

другими терапевтическими воздействиями - борьба с гипертермией,

восполнение ОЦК, оптимизация физических свойств воздуха и т.п. -

потребность в повторных введениях ГКС возникает очень редко.

Дозы препарата, как, впрочем, и способ его введения во многом

определяются не столько тяжестью состояния, сколько

динамичностью патологического процесса .

Интенсивность нарастания тяжести состояния довольно трудно

классифицировать. Но важно отметить следующее: если речь идет о

часах, то доза в 3-5 мг/кг преднизолона может рассматриваться,

как оптимальная. Если же счет пошел на минуты - тяжесть

состояния нарастает, что называется "на глазах" - то, во-первых,

предпочтительнее в/в введение, а, во-вторых, доза должна быть

повышена до 5-10 мг/кг.

Сознательное завышение дозы может понадобиться очень часто -

особенно при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Если состояние ребенка прогрессивно ухудшается, а возможностей

для в/в введения нет, то вполне резонна в/м инъекция,

преследующая одну цель - 1сознательным завышением дозы ускорить

1наступление терапевтического эффекта. 0Подобный путь нередко

имеет место и в стационаре, особенно в тех случаях, когда

возникают трудности с обеспечением венозного доступа.

Констатация выраженной тяжести состояния, при уверенности в

том, что именно отек гортани является ведущей причиной ДН,

позволяет рассматривать ГКС в качестве главного средства

потогенетической терапии. При переходе к декомпенсации дозы

преднизолона могут быть очень (!) высокими и достигать 20 мг/кг,

а, иногда, и более. Еще раз подчеркнем, что речь идет об ударной

разовой дозе препарата.

В практике специализированных клиник, нужда в подобных

дозировках возникает нечасто. Во многом это объясняется тем, что

наличие реанимационного отделения и постоянной готовности к

интубации трахеи по жизненным показаниям, формирует

принципиально иные подходы к выбору варианта терапии. Почти

всегда, когда имеет место поиск альтернативы между 20 мг/кг

преднизолона и интубацией, врач предпочитает последнюю. Это

неудивительно: острейшая декомпенсация системы внешнего дыхания

требует весьма решительных мер. Ясно, что почти 100%

эффективность интубации, несопоставима с теоретически

высоковероятным улучшением от введения ГКС.

Тем не менее, подобная тактика не должна рассматриваться как

однозначно правильная. В условиях скорой помощи и работе ЦРБ

ситуация, когда острый отек гортани есть, а возможностей для

приходилось быть свидетелем того, как в ожидании приезда

специалиста или перед транспортировкой в специализированную

клинику, вводились очень большие дозы ГКС. В половине случаев,

появившаяся возможность для интубации не сопровождалась

последней, поскольку показаний уже не было.

2Итоги и выводы:

К использованию ГКС при синдроме вирусного крупа всегда надо

относиться с осторожностью. Но, для врача, не работающего

показаний, основанная на дифференциальной диагностике

клинических форм, нередко бывает затруднительной. Представляется

разумным такой подход, когда решение вопроса о целесообразности

применения ГКС перекладывается на плечи специалиста, хорошо

ориентирующегося в рассматриваемой патологии.

Если имеется возможность (а в крупных городах она, как

правило, имеется) в течение часа доставить больного в

специализированное отделение то, по-видимому, имеет смысл не

вводить ГКС на догоспитальном этапе. Ясно, что подобная тактика

допустима лишь тогда, когда у врача скорой помощи имеются

дифференциально-диагностические сомнения, а тяжесть состояния

дает возможность для отсрочки в принятии решения.

Еще раз подчеркнем, что "планирование" терапии ГКС

представляется нелогичным. Всякое 1введение преднизолона должно

1определяться конкретными показаниями, вытекающими из клинической

1симптоматики на момент принятия решения. 0 Запись в листе

назначений: "преднизолон 30 мг х 3 раза в/м" - должна

рассматриваться, как ошибочная.

Единственное исключение из этого правила - ингаляция ГКС.

Оптимальный препарат - гидрокортизон, используемый в дозе 5

мг/кг на одну ингаляцию - т.е. одна ампула (50 мг) для

годовалого ребенка. С учетом непродолжительности локального

воздействия, активного удаления препарата при откашливании

мокроты, наиболее короткого из всех ГКС времени биологической

полужизни - ингаляции гидрокортизона целесообразно повторять

каждые 4-6 часов. При наличии выраженного терапевтического

эффекта, подтверждаемого регрессом клинических проявлений отека

слизистой оболочки гортани, ингаляции ГКС должны быть прекращены.

И, в заключение настоящей главы, приведем еще одну таблицу,

дозирования ГКС, используемых для лечения синдрома вирусного

Таблица N 6.

Клиническая формаи тяжесть состояния	оптимальный препарат	способ введения	разовая доза (мг/кг)	интервал между введениями (ч)
отечная I	гидрокортизон	ингаляц.	5	4-6
отечная I-II	гидрокортизон + преднизолон	ингаляц. в/м		6 по показ.
отечная II	гидрокортизон + преднизолон	ингаляц. в/м		4 по показ.
отечная II-III	преднизолон	в/в	5-10	по показ.
отечная III до интубации	преднизолон	в/в	10-20	по показ.
отечная III после интубации	преднизолон	в/в	10	однократно
Недифференцированная I-II	гидрокортизон	ингаляц.	5	4-6
Недифференцированная II	гидрокортизон + преднизолон	ингаляц. в/м	5	4-6
Спазматическая II-III	преднизолон	в/в	5	по показ.
Гиперсекреторная II-III	преднизолон	в/в	5	по показ.

}